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新潮沉思录:从撤销卫计委聊聊对民生医疗的影响

2018年3月13日,国务院机构改革方案出炉。根据该方案,国务院正部级机构减少 8 个,副部级机构减少 7 个,除国务院办公厅外,国务院设置组成部门 26 个。


其中,和百姓生活关系较大的国家卫生计生委,在成立5年后,又双叒叕改组为了国家卫生健康委。医疗、医药、医保三个领域的主管机关在本次机构改革都有涉及,这和我们普通百姓生活密切相关的医疗改革又有什么关系呢?今天请D总来聊一下。


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从 “卫健委”走向“大健康”


根据改革方案,国家将组建国家卫生健康委员会。不再保留国家卫生和计划生育委员会。不再设立国务院深化医药卫生体制改革领导小组办公室。新组成的国家卫生健康委员会除了承担原卫计委和医改办的工作外,还包括一些其他部门的职责,详细见下图:



组建“大健康部”的设想来自“非典”之后。“卫生”一词原意“养生”,一般指为增进人体健康,预防疾病,改善和创造合乎生理、心理需求的生产环境、生活条件所采取的个人的和社会的卫生措施。但是,近三十年来,我国的卫生事业逐渐出现了“重医疗、轻防治”、“重视大医院、忽视基层医疗”的局面,卫生部几乎成为了“医院部”。


“非典”疫情暴露了我国医疗体系存在的问题,“大健康”概念随之提出。旧卫生部末代部长陈竺时期,曾计划把卫生、计生、医保等机构统合为“大健康部”,但是该设想未能实现。


目前,我国近半数居民患有不同程度的慢性病,慢性病死亡率为533/10万,占总死亡人数的86.6%。我国成人高血压患病率为25.2%,糖尿病患病率为9.7%,发病率在过去40年中上升了三倍多;癌症发病率为235/10万,已经成为我国居民的第三大死因。甚至我国一些“富贵病”的发病率和发病率增速要远远高于一些发达国家,2017年的全国卫生总费用已高达5万余亿人民币。“病越治越多”、“越治越贵”正在威胁群众健康和新医改的成果。


2016年,习近平总书记在全国卫生与健康大会提出了“健康中国”的新理念,将“健康中国”作为全面实现小康社会的奋斗目标和措施保障。党的十九大报告,不仅再次明确了大健康观的核心要义,即“为人民群众提供全方位全周期健康服务”,更是上升到国家战略高度。十九大报告明确和确立了大健康观的地位与意义,即“人民健康是民族昌盛和国家富强的重要标志”。新组建的“卫健委”释放了促进“大健康观”的发展理念。


人民的健康长寿,确保人民健康长寿的预防、保健、医疗、医保、环保、职业卫生与安全、食品安全等措施,都是“大健康”的一部分。国家医改办并入新“卫健委”,反应出“扁平化”管理的本轮机构改革特征。


卫健委形象代言人(皮一下~~)



人口结构问题属于健康范畴


除了接管原卫计委的卫生、计生业务,国家老龄委也将归“卫健委” 管理。这是因为一国的人口增长与人口结构往往与该国的医疗条件密切相关。


中国工程院比尔盖茨院士在一次公益慈善活动中指出:“疫苗会降低死亡率,延长预期寿命,所以人们的生育意愿会下降。”一国医疗条件低下,婴幼儿夭折率高,人们不想绝嗣就需要多生育“备胎”。这类国家的人均寿命低,往往没有老龄化的问题。


一国医疗条件好,婴幼儿夭折率低,人们倾向小家庭;人均寿命高,会出现老龄化。但是,一国医疗条件好,也意味着劳动者的身体素质和劳动能力能够保持到大龄,促进了劳动生产率,可以养活更多的老人。


本轮机构调整,职业安全监督管理职责重新回归卫生行政部门,职业卫生和职业安全将纳入劳动者健康管理范畴。



食药监合并到市场监督管理总局


本轮机构改革,将组建国家市场监督管理总局。不再保留国家工商行政管理总局、国家质量监督检验检疫总局、国家食品药品监督管理总局。在此之前,工商行政管理、质量监督检验检疫、食品药品监督分属不同部门,但工作职责有所重叠。


2015年之后,在部分地区,工商、质监、食药监“三局合一”的改革已经陆续开展。目前,改革地区省级以下的机构已经实现了“三局合一”。国务院组成部门层面的调整后,药品生产、流通过程将作为生产活动进行监管。



药品是特殊的商品,再特殊也是商品。或许,监管体系的变化会让一些强调“药品特殊论”,维护当前不合理的药品流通采购渠道等“小圈子”利益的现象将会难以生存。


 社会关注的“新药审批难”能否得到缓解?从笔者了解的情况看,近年国家食药监局的机制建设和人才队伍建设力度很大,未来这一问题应当较为乐观。



医保:组建国家医疗保障局


改革前,医疗保险由人力资源和社会保障部下设医疗保险司管理。


近年来国家强调“三医联动”,很多医改措施也是以医保投入为抓手,以医保投入带动机制建设。因此,医保局在此次调整中独立是一个看点。


目前,医保已经是我国医疗服务的最大买家。医疗体系存在不合理因素导致医疗成本快速增长,医保作为“大客户”,以“拒付”为手段,可以推行许多医疗改革措施。


此前,国家大力宣传的福建“三明医改”,核心是医保管理机构负责药品的招标采购,制定医院管理考核,压缩医疗成本。负责“掏钱”的人决定采购,他肯定选最便宜的。“三明医改”的医保强势,来自行政长官亲自协调财政、医疗、医保三个部门,给予医保机构支持,医保机构本身没有体制上的优势。


本次改革将医保局独立,与卫健、人保部平行,虽然未给予医保机构更高的权力级别,但是提供了各部门之间相互制衡的条件。此前 “大健康部”设想最大的漏洞,在于“付账的”和“卖货的”都是一个人,“左口袋掏右口袋”,不利于监督制衡。


中国社会科学院经济研究所副所长、社科院公共政策研究中心主任朱恒鹏研究员曾经撰文《政府给的财政投入,公立医院花哪了》,批评当前一些公立医院的设备招标采购价、工程建安成本等,因为种种原因竟然比民营医院高出若干。类似的传闻同样出现在药品采购领域,“招标招标越招越飙”。医保机构的强势,或许可以作为“大客户”对此类现象进行钳制,抑制医疗成本的不合理增长。



医保改变医疗


自2017年起,全国范围内实行医保支付改革,这一改革将在2018年全面铺开。


根据改革方案,医保机构通过单病种限额和诊疗相关组等手段,规范和引导医院改善诊疗流程,减少过度用药情况,减轻治疗花费。根据新的改革方案,超过医保限额的医疗开支由医院自行承担,限额节余的部分医院按照比例从医保获得奖励。同时,制度为病情特殊的患者设计了限额豁免,本地规定“特殊病人”名额上限是病人总量的15%。


今后,大医院的优势就在利用自身技术垄断降低医疗成本,从医保那里获得奖励,以此实现盈利。本地一些医生,通过合理用药、选择性价比较高的耗材、优化诊疗流程等手段,可以把医疗费控制在严苛的医保限额8成左右,这是真正的“靠技术吃饭”。个别医院、个别医务工作者因为限制耗材、限制辅助用药发牢骚,甚至造成病人“住院难”,这是他们的观念没有进入新时代,还停留在过去。


当前的“小病大治”和“迷信大医院”现象,对病情简单、治疗方案明确的疾病进行定额,可以让一些大医院因为经济因素对“小病大治”失去兴趣,使常见病回归基层。有的地方把整个地区不同层次的医院结成集团,打包支付医保资金。这样医疗集团想多赚钱,集团里的大医院就要帮助小医院提升水平,把病人挽留在小医院,小医院成本低,可以节约医疗支出。同时整个医疗集团要针对花费较多的大病,为居民提供相应的预防保健。


2009年至2016年,政府卫生支出总计达到了6.7万亿,2017年全国卫生总费用已经突破5万亿大关,占GDP比例超过6%。随着我国人口老龄化、疾病慢性病化、医疗活动高级化,在满足人民群众对美好生活的向往的同时合理控制医疗费用增长,将是今后医改的重点。毕竟,2030年的任务目标是人均预期寿命79岁,比现在还要增加两岁半,任务非常艰巨。


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