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谁说英雄寂寞

新潮沉思录:要有行医的朋友,但不能让子女行医——复盘《流感下的北京中年》


近期,“《流感下的北京中年》”一文(以下简称“《流感》”)频繁的出现在朋友圈。文中,一位事业成功,家庭幸福的北京“新市民”,未能阻止“甲流”带走岳父。中产家庭遭遇人财两空的惨剧,激起了我们社会的普遍焦虑。当我们为作者失去亲人的遭遇感到痛心的时候,不免假想,这一桩悲剧有没有可能避免呢?


“呼吸界”公众号推送文章整理的时间轴,截止病人转入中日医院


笔者通过“《流感》”原文和医学学术公众号“呼吸界”推送的一则文章中疑似涉事苦主的病例介绍,试图复盘整个事件的经过。笔者希望借此抛砖引玉,同各位读者共同守护亲人的健康。


全民轻敌“流感”


2017年11月以来,我国出现了近三年最为严重的流感高发期。尽管随着人们通过反复患病获得了抵抗力,至2018年1月上旬,各地流感发病监测报告数仍然较过去三年增长了四至八成。


北京市近期流感报告发病数


近期流感发病率上升的主要原因有三:


1, 今冬北方降水偏少,以北京市为例,近期已经连续110多天无有效降水。天气干冷导致流感发病上升。


2, 现在我国许多地区流感流行的优势病毒为乙型流感的Yamagata系。该毒株近几年流行量较少,导致大批居民缺少免疫力。


3, 除了前述优势病毒,目前我国仍然有甲型流感(包括H3N2和H1N1)流行。三种毒株齐上阵,加剧了本轮流感流行的复杂性。


在跟流感相关的死亡病例中,仅有三分之一是流感直接杀死的。另外的三分之一的病人死于既有的糖尿病等慢性病迅速恶化,还有三分之一继发性细菌感染引起的全身免疫反应。所以在发达国家,儿童、老人(尤其是肺功能差的吸烟者)、孕妇、慢性病患者作为流感高危人群,建议每年接种流感疫苗。


根据“呼吸界”的病例介绍,病人年过60岁,乙肝携带病史15年未经治疗,肝功能低下;属于流感高危人群。然而我们国家接种流感疫苗的群众基础很差,接种率不足2%,疫苗产量仅为产能的四分之一且供大于求。


当然,即使病人注射了流感疫苗,也仅能降低60%~70%的发病率。何况2017年3月世卫组织预测本年流感疫情时,推荐的国内有生产能力的疫苗货品怡好对今年的流感主流毒株无效,毕竟乙型流感Yamagata系已经低调了多年。


未治疗乙肝,未注射流感疫苗,忽视日常健康管理是这起悲剧的第一个关键节点。


轻敌和疾病的联手


在“《流感》”中,作者认为岳父开窗通风时受凉导致患病。从文章叙述的情况看,“开窗”到发病的间隔过短,小于流感病毒的潜伏期。因此,作者的这一猜测是错误的。


人的呼吸道黏膜有重要的免疫作用。冬季空气干冷,呼吸道黏膜易受损,让各类病原微生物有机可趁。但是,勤于通风是防范各种呼吸道传染病的重要途径,大家不可因噎废食。


“《流感》”的作者对流感还有一个常见误解,就是把上呼吸道感染、感冒、流感三种症状相近的疾病混为一谈,对流感掉以轻心。事实上,这三种疾病截然不同。


上呼吸道感染是指发生在上呼吸道(包括鼻腔、鼻窦、咽部、喉部)的一种急性感染。此区域感染的病原体多为病毒,少数由细菌、真菌引起。普通感冒是一种轻微的上呼吸道病毒感染,也称为感冒。感冒可由100种病毒引起,最常见的致病因素是鼻病毒。流感主要累及上呼吸道的鼻咽部,又可以称之为急性病毒性鼻咽炎。



流感则与普通感冒并无关系,它是一种由流感病毒所引起的传染性疾病。除了引起呼吸道症状,流感还可带来“发热、头痛、肌肉痛”等全身表现。流感的肇祸范围不局限在上呼吸道,还可造成肺部感染,更会导致全身并发症。


在患病的初期,病人并未报告明显的全身症状,使得家人和初诊的社区医院都没有往“流感”的方向猜想。1月3日,病人出现“输液三天”、“精神变差”、“验血白细胞减低”等表现,提示存在严重的(病毒或细菌)感染。此时,病人出现呼吸困难,应该予以抗流感病毒治疗。


这是本次悲剧的第二、第三个重要节点。假如病人不是生活在一个条件优越的家庭,这个悲剧可能止步于病人在小诊所输了几天阿奇霉素突然离世。


危急降临


1月3日~1月8日,是改变病人命运的最后时机。1月3日的X光检查,表明病人出现了少量肺部感染。次日(1月4日),病人仍然能自驾车前往医院就诊。当日晚上,病人在作者的陪同下前往263医院急诊,此时肺部CT显示:“双肺多发磨玻璃影,胸膜下为主”,提示病情发展迅速,肺部感染感染面积扩大。48小时内肺部病变面积超过50%即可确诊为“重症肺炎”,263医院不敢怠慢,建议病人立即转诊到水平更高的上级医院。病人随后转入朝阳医院急诊科留观。


本次悲剧的又一重要节点出现了。在263医院,医生怀疑病人是流感,但是抗原初筛结果呈阴性。抗原初筛耗时短、花钱少,是主流检查手段。但是抗原检查有一定的漏检率。


假如这一时点及时确诊甲流,即使263医院水平有限,医生仍然可以及时建议病人前往经验丰富的甲流定点医院,日后的悲剧就可能避免。在当前医疗环境下,做了一次检查结果正常,还要病人再做升级版检查,在很多情况下并不容易。


1月5日,病人已经需要大流量吸氧,出现运动耐力下降,焦躁不安等缺氧表现。由于朝阳医院急诊留观室环境恶劣,一时没有入住病房的希望,病人家属联系熟人,转入了一家呼吸科并不强势的医院住院治疗,迎来了病人命运最后的转折点。


最后的窗口期


从1月4日夜至1月5日中午,病人先后转院两次,换了三家医院和不同的主治医生,客观上影响了疾病治疗的延续性。如果病人留在263医院治疗,该院医生坚持自己的判断,复查耗时费钱的核酸检测,可能及早确诊。


病人在朝阳医院治疗期间,已经使用了甲流特效药奥司他韦(该处方转院后仍然延续)。一位自称是朝阳医院呼吸科医生的作者昨天在有道云笔记上分享了这样一段话:“作者还是高估了自己的社会运作能力,低估了公立医院的担当和公益性以及公立医院医务人员的高尚性。”


该用户主张,病人家庭在朝阳医院急诊室多待一会儿,等到二线听班医生来巡视,确诊病情危重,会获得很高的治疗优先级,得到有效救治。但是该用户很快删除了文章,估计是发现自己吹牛吹大了。马路越宽人越多,越是大医院接诊负担越重,越容易成为被一根稻草压死的骆驼。


在朝阳医院,接诊“不明原因发热、重症肺炎病人”,病人病情发展迅速,医生已经怀疑病毒感染并实施抗病毒治疗,最好建议病人转到最对症的传染病医院。当然,我是病人家庭我可能会拒绝,“万一在传染病医院被别的病人传染上了呢?”


1月5日下午,在朋友介绍的医院,科室主任向作者说明病情:“病人病情进展很快,有可能需要使用呼吸机,必须转入ICU治疗。医院水平有限,建议转往协和医院或朝阳医院。”此时,作者把医生的告知理解为“这是‘股市有风险,投资需谨慎’的惯常风险提示吗?”当日上午,病人也曾经嘀咕“北京三甲医院还治不好感冒”。北京大学第一医院李海潮副院长对此评论:“对病情严重程度的认识在很长一段时间里,家属对病情的认识很不准确,也可能出于防御心理,不愿接受现实。”


1月8日,病人病情恶化。病人出现了严重的低氧血症,吸高浓度氧,血氧饱和度仅有90%。这一情况提示出现急性呼吸窘迫综合征,死亡率高达50%。在“《流感》”一文中,作者记录下了1月6日病人尿量减少的现象。这并不是作者理解的“肾脏感染”,而是多系统器官衰竭的征兆。人体一旦有4个主要器官发生衰竭,死亡几乎是必然事件。


当日,病人转入呼吸与重症监护专业全国一流的中日医院。入院14天之后,病人不幸去世。


“新市民”的阵痛


“《流感》”一文的主要问题,仍然反应了人民群众对美好生活的向往和发展不均衡之间的矛盾。一位经济条件优越的“新市民”,尽管能够动用令人羡慕的大量资源,但还没有掌握新家园的生活方式。


在北京,除了北医三大附属医院、协和医院、301医院,有许多伪装成综合性医院的顶级专科医院。北京人均医疗资源说实话比小城市更紧张,说北京人民看病方便那是用比尔盖茨拉高中国工程院院士的人均资产。医疗资源各家医院之间分布不均衡,在三环路和五环路内外分布不均衡、在北京与全国其他一些地方分布不均衡,使得在北京看病变成了知识体系、方法论的重大挑战。


中产的人生经验:要有行医的朋友,不能让子女行医


在朝阳医院,上中产家庭不能忍受亲人难民营似的急诊留观室受苦,待在那里不符合上中产的自我定义,于是谢绝医生的挽留转院了。很多时候,“熟人”虽然尽心尽力帮忙,但是“熟人”不如经治医生了解病人的情况,只帮了一局通关的任务没帮打通全场,客观上不能提供最优解,有时连次优解都算不上。医患沟通中,经常遇到病人一方出于人之常情,选择性的接受自己期待的内容,导致一些病人家庭低估病情、贻误时机。这是医患沟通、医患互信面临的不均衡,更是我们这个社会从“熟人社会”走向进步的过程中出现的阵痛。


如今,许多朋友离开了原生的家乡和阶层,成为了体面的“新市民”。但是此时的自己并不了解新家园,更无法用原生环境中的经验打量分工高度专业化的现代社会。人际关系疏离化、个人与公共世界的疏离;规范失灵,社会道德水准下降,“社会原子化”必然是困扰一代人的苦恼。


 

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