武侠评论

谁说英雄寂寞

新潮沉思录:医疗也要供给侧改革


没有关联的新闻


2016年11月,随着全国逼迫“医疗机构全面取消药品加成收入”的收局之年,央视《焦点访谈》抛出重磅报道,深入报道了上海、长沙等地多所知名医院存在医生收取药品回扣的问题。当然,笔者消息来得早,得知新闻曝光的“长沙一所知名医院”在出现了拒收医保病人、拖欠药商货款等新闻后(当地同系统另一家医院还有一桩院长哭穷的新闻),早在当年年中就已经开始了“人人过关”的打击医药回扣的专项整治。可惜整治活动没能阻止腐败丑闻曝光,所以说这些新闻之间不存在关联。


2017年11月10日,国家发改委公布的关于全面深化价格机制改革的意见。我国将巩固取消药品加成成果,进一步取消公立医院医用耗材加成。包括心脏支架、起搏器、人工膝关节、人工晶体、手术用纱布、手术缝线、牙材料等医疗耗材,此前都能给医院带来加成收入。目前我国已全面取消公立医院15%的药品加成。与此同时,医疗界又传出贵州省一家医院停用大量耗材的新闻。这两起事件之间有关联么?



笔者的答案是否定的。大家要是关注各类医改文件,会发现早就提出取消耗材加成的路线图。而贵州这家医院停用耗材虽然这是家医院的自行规定。贵州医院出台规定的大背景,是贵州全省控制医疗支出增速过快的决心。2016年年初,国家医改办制定年度医改工作重点,制定了全年全国医疗支出增长不超过10%的目标。2017年1至8月,贵州省185家公立医院医疗收入较上年同期增长18.05%,增幅最高,在全国排名末位,被国家卫计委责令整改。


取消药品收入后的医疗耗材收入


尽管贵州医院停用耗材和发改委价格新政无直接关系,但是我们在看待今后的医改新规,应当认清这样一个大形势:


2016年,经过多年的高速增长,我国卫生总费用占GDP比例突破5%,达3万亿。卫生医疗财政投入经过多年高速增长,突破一万亿,比军费或教育费都多。财政、社保为全国人民支付了70%以上的卫生总费用,减轻了群众负担,保卫了群众健康,但是这样的支出高增速和投入高增速是不可持续的。GDP增速在降,财政收入增速在降,老龄化在深化,一些地区社保缴费人数在下降,这医疗投入怎么增?


在这一背景下,我们解剖一只麻雀,看看取消药品收入后某医院医疗耗材收入的变化。



2016年7月,全国排名TOP30的A医院所在地实属了“药品零加成”医改。上图是医院医改前后各项收入的比例变化。A医院实施医改后,内科、肿瘤科住院病人的人均医疗费和医保自付比例均有下降,肿瘤科住院病人的人均费用下降了19%;外科和监护病房人均医疗费用略有上涨,总体收支平衡。A医院是医保控费先进单位,不存在乱收费的迹象。该院最近因为实现了大额医保限额结余,同时医保病人人均费用符合医保管理部门的标准,获得了有关部门的经济奖励。


(嗯,当地医保定额结余最多的那家医院,人均费用超标。于是医保部门怀疑他们推诿医保病人……六十年代创作的日本小说《白色巨塔》中,作者借书中一位民营医院院长之口说出了“自从有了全民医保,医术就从仁术变成了算术”的佳句。过了五十多年,这句话仍然有现实意义。)


“零加成”医改旨在斩断医院的药品、耗材收入,突出医务人员的劳动价值。大家读图,可以看到,取消了药品收入之后,医生诊疗收入占医院总收入的比例在改革之后猛增了6倍,从改革前的0.22%上升至1.34%。护理费占医院总收入的比例涨了一倍,从改革前的1.2%上升至2.45%。手术费占医院总收入的比例上升了60%,从3.23%上升至5.11%。尽管同样体现医务人员劳动价值的治疗费占医院总收入的比例从改革前的12.03%下降至改革后的9.11%,但是检查费、床位费等项目的比例也下降了,改革并没有专门针对治疗费!



耗材增支为什么


图中,我们可以看到耗材费占医院总收入的比例从15.02%上升至24.52%。虽然耗材收入占医院总收入的比例并不是所有项目中增加最多的,但是带来的收入增量最大。耗材消费的增量有多种因素:


1,医学技术进步带来的客观需求。实施一台手术,医生用手术刀划开病人的皮肤后,要一层层的切开黏膜层、浆膜层、肌层,这个层那个层,暴露手术部位,完成手术,再一层层的缝好。过去,医生每切开一层组织就要先塞纱布和棉花压迫止血,再用止血钳结扎住出血的肇事血管,再缝合出血点。在那个时代,每一台大手术都是“血海手术”,做一台肿瘤根治这样的大手术要大半个科室的医生出动,稍有差池病人就因为术中大出血死在手术台上了。手术完成既定目标,还要把切开的黏膜层、浆膜层、肌层,这个层那个层一层层的再缝好,每层可能缝上千针,费时费力不说,手工活难免导致病人术后肚皮里各种漏和各种瘘。病人术后恢复慢、住院时间长,一不小心就死了。现在用电刀和其他止血材料止血,采用各种吻合器缝合,手术难度大幅下降,医生效率提高。以前牵扯半个科室的大手术现在可以只牵扯两三位医生,过去一天做一台的手术,现在一天能做两三台。


2,医院开展了新的诊疗项目。比如说,目前全国三分之一的癫痫病人经药物治疗无效,这一群体有200万人。随着老龄化的发展,全国帕金森患者不断增加,传统的内科治疗只能缓解症状、延缓病情进展,病人的生活质量很差,各种并发症缠身,影响寿命。近年,医院开展了脑深部电刺激(DBS)手术,很快手术量达到全国TOP10,改善了大量癫痫、帕金森症、多发性震颤病人的病情,但是每台手术需要的耗材售价至少10万元。还比如说,通过腹腔镜微创技术,以前住院一个月的手术现在住院十天左右,很多过去要卧床多天的病人现在术后第二天就能下床活动。通过介入技术,冠脉搭桥、心脏瓣膜置换这样过去需要开胸的大手术也可以通过一个小切口解决,很多因为体质太弱无法承受手术只能保守治疗(等死)的病人绝路逢生。


3,医院提高了服务标准。比如说,以前多人使用的超声手术刀头,腹腔镜及微创耗材,现在为了杜绝院内感染,用一次就丢。一台手术结束,护士们忙着销毁几千元的手术器材,“刚柔并济”、“赏心悦目”,避免二手耗材外流。自然,耗材使用量就上去了。


4,社会人士难以理解的原因,于是他们归因为乱收费。比如说某地,省城三甲医院的病人身份识别腕带九毛九一个,某县医院的腕带以前卖2元,医改后卖5元,医院说新腕带可以刷二维码,促进医院信息化建设,但是病人不接受,到媒体上投诉医院乱收费。


尽管有许多合理因素,耗材使用量的激增仍然瓜田李下(毕竟有不合理的嫌疑)。所以贵州省医疗支出一年增长18%,高于国家医改办年初要求的10%,就要严格限制耗材了。


冷暖不均的耗材增支


接下来,我们具体到科室,看看A医院新医改后各科室的耗材成本及其他各项成本的变化:



医改后,外科出院病人次均费用上涨了3135元。其中药品费用下降了800元,部分反应了医务人员推销能力耗材费用上涨了近2800元,体现医务人员劳动价值的手术及麻醉费上涨1200元,其他费用变化不大。



内科次均费用下降495元,其中耗材费用下降了200余元,但是治疗费上涨了400余元,其他收入上涨了500元。



肿瘤科的费用在医改后下降比例最高,降幅高达19.54%,人均费用降低3390元。肿瘤科的病人……多数病情稳定,治疗相对简单,所以费用没什么可变的。肿瘤科人均耗材支出上涨112元,增幅近2成。



监护病房同样是药品零加成后收入影响较大的科室,这个专业的次均费用在医改后上涨了6.52%。大家看这个科室的耗材费用变化,涨了两千余元,涨幅17.45%。监护病房的病人治疗较多,虽然整个医院的治疗费收入下降了,但是医改相对来说还是侧重救治危重病人的,监护病房的治疗费在医改后上涨了54.06%。


综上,以A医院为例,药品这个低成本、高利润的收入没有了,体现医务人员劳动价值的收入提的快,耗材等费用就涨的慢甚至负增长(内科)。至于降费效果最好的肿瘤科……我好想发扬“21世纪的科学”的研究精神,把这个影响曲线平滑的数据筛选掉,反正21世纪都是他们的世纪了,实验结果不可重复不是什么大事情。另外,听说A医院肿瘤科的床位最近比平常稍宽松,好像是加速器机房维护带来的影响。我觉得这是一件好事,毕竟全国排名TOP30的医院,“住院难”是常态。


我们期待取消耗材加成收入的医改新举措。必须让医疗的价值体现在“看病”上,而不是依靠卖给病人什么东西来实现价值。发扬医务人员的推销能力,就会导致医患双方利益不一致,带来医患矛盾。同时,医改不等于改医,除了针对医院,还应当提高医疗耗材的国产化比例,降低耗材价格在流通中的不合理增长。


医疗也应有供给侧改革


等到这一轮深化医改通过取消耗材加成、实施更严格的单病种限价、DRGs等医保控费措施完成之后,医改将步入深深水区,这就是医疗行业的供给侧改革。改革的目标是建立人人享受免费或象征性收费的基本医疗。


病是治不完的,我们今后的医疗要注重预防、保健、慢性病管理。英国那个成天被人笑话“排长队”的全民免费医疗,主要经费投入在基层和防治,英国糖尿病发病率是中国的三分之一,冠心病发病率是发达国家当中唯一有下降趋势的。现在医疗建设的重点是大医院,是看大病,这个方向是错误的。


现在我国本着“面子好看”和顺应中产焦虑人群对重大疾病的恐惧的舆论,不断的把资源用在重大恶性疾病上,费效比很差。比如说经常引发社交媒体刷屏的癌症靶向药物,发达国家的社保也没有几个报销癌症靶向药物的,多数使用靶向药的病人不过是延寿几个月,经济投入很大却根本治不好,一些时候与其说是缓解癌症不如说是缓解病人全家的心病。《人民日报》2013年发表社评《病人越治越多,说明医学已入误区 》,虽然论据基本是错的,但是论点很正确。



未来的改革应当纠正公立医疗资源供给结构失调。除少数教学、科研定位的医疗资源,公共医疗服务体系回归基本服务的本质,多元主体社会办医提供其他层次的医疗服务。


让人们享受免费或象征性收费的基本医疗,对公立医院的病人提供财政补贴和“社会医保”报销,对私立医院征税补贴公立医院和社保,这才是真正意义的“均贫富”。相比现在,穷人小病不敢治、慢性病治不起,酿成大病交不起医保自付部分放弃治疗;社会的中上层却可以用尽每人每年的医保额度,因为社会地位和居家位置,方便的享受最好的公立医院。而且穷人和富人的医保费率是一个水平,如果是新农合(居民医保),医保缴费水平居然一样。现行的公立医疗体系成为了扩大收入分配不公的劫贫济富。


人人都有追求美好生活的向往,希望低成本的获得更好的医疗保障是人之常情。但是一部分人没有理由为自己的私欲牺牲公共医疗服务体系与社会保障体系可持续运作的整体利益。


 
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